Li onsdags gick en patient in på Julie Rhees fertilitetsklinik i St. Louis med bäckensmärtor som blev stadigt värre. Hon hade en historia av utomkvedshavandeskap och efter månader av IVF-behandling visade hon alla tecken på en annan. Ett nyligen implanterat embryo växte inuti de ömtåliga väggarna i hennes äggledare och hotade att spränga upp dem och orsaka inre blödningar när som helst. Hon behövde opereras, och det snabbt. Men för första gången upptäckte Rhee att hennes kliniska omdöme inte var tillräckligt. Hon skulle behöva lägga fram sitt fall för en etisk kommitté på sjukhuset.
Dagarna efter att USA:s högsta domstol avböjde Roe v. Wade, var Missouri en av flera delstater som skyndade sig att anta lagstiftning som förbjuder läkare att avbryta en graviditet om inte moderns liv är i omedelbar fara. Läkare som Rhee riskerar att förlora sin medicinska licens och mer än ett decennium av fängelse om de bryter mot dessa lagar, så läkare och sjukhus tar inga chanser.
Även om en utomkvedshavandeskap aldrig kommer att resultera i förlossning och kan orsaka massiv inre blödning och död om den lämnas obehandlad, var etikteamet på Mercy Hospital tvunget att fastställa att Rhee utövade lämpligt omdöme och att hennes patient var i fara innan hon kunde föras till sjukhuset. Operations rum. Den extra byråkratin tog mer än en halv dags arbete, och Rhee kände att tillsynen var avsedd att skydda henne och sjukhuset, på bekostnad av hennes patient.
annons
”När vi tar examen i läkarutbildningen och avlägger den hippokratiska eden, lovar vi att först inte skada patienten och att hålla patientens bästa i åtanke”, säger Rhee, en OB-GYN och en specialist på reproduktiv endokrinologi och infertilitet som noterade hon talade bara för sig själv, inte en läkarmottagning eller sjukhus. Att söka godkännande från medlemmar i etikkommittén utan klinisk expertis kan hjälpa till att dokumentera att läkare agerar inom lagen, tillade hon, men sätter patienternas liv på spel: ”Jag kan inte tänka mig en annan situation där vi känner oss i ett hörn att välja mellan de två.”
Statliga lagar som kriminaliserar abort efter Högsta domstolens Dobbs-beslut har satt läkare under intensiv granskning och gjort dem rädda, med implikationer som sträcker sig långt bortom abort. Redan har behandling av allvarliga graviditetskomplikationer, och till och med orelaterad användning av en abortmedicin av patienter med artrit och autoimmuna sjukdomar som lupus, påverkats.
annons
Statliga abortlagar är ofta vaga när det gäller vad som utgör en medicinsk nödsituation, vilket innebär att läkare, sjukhus och kliniker riskerar att bli utredda av åklagare. ”Det här är en skrämmande tid. Om du har en stat som vill föregå med exempel, letar de efter fall att väcka åtal”, säger Lisa Larson-Bunnell, en sjukvårdsadvokat för ett sjukhus i Missouri.
Missouri definierar inte graviditet, men beskriver medicinsk nödsituation som ett tillstånd som kräver ”omedelbar abort” för att förhindra döden ”eller för vilket en försening kommer att skapa en allvarlig risk för betydande och irreversibel fysisk försämring av en viktig kroppsfunktion hos den gravida kvinnan.” Arkansas och Oklahoma definierar medicinsk nödsituation som när den gravida personens ”liv är hotat av en fysisk störning, fysisk sjukdom eller fysisk skada”, medan Texas har ett medicinskt nödundantag men inte definierar termen.
I Missouri måste varje abort rapporteras till staten, och åklagare kommer att undersöka dem för att bekräfta att en medicinsk nödsituation var närvarande. ”Jag kan inte berätta för mina läkare att jag inte är orolig för en överivrig åklagare”, säger Larson-Bunnell, som inte angav vilket sjukhus hon arbetar för för att skydda sin klients identitet.
Även om Rhees patient kunde opereras i tid, är läkare oroliga för att förseningar kan äventyra andra patienter. Bristen på specificitet över vad som räknas som ett hot mot moderns liv innebär att vissa läkare känner press att sitta och se patienters hälsa försämras tills de kan ingripa. Serena H. Chen, en fertilitetsläkare i privat praktik i New Jersey, sade en vän i Missouri hade blivit tillsagd av hennes sjukhus att vänta tills patienter med utomkvedshavandeskap är instabila innan de tar dem till operationssalen. Jane van Dis, professor i obstetrik och gynekologi vid University of Rochester Medical Center i New York, också twittrade att kollegor i Missouri nu väntade på att behandla utomkvedshavandeskap tills deras patienter hade fallande hemoglobinnivåer – en indikation på blodförlust – eller instabila vitala tecken.
”Den sortens tänkande är precis vad vi fick lära oss att inte göra på läkarutbildningen och residenset. Att ha situationer där lagar säger åt läkare att gå emot deras utbildning och medicinska expertis är väldigt skrämmande, säger Chen. ”En ung frisk person kommer att tolerera stora mängder blodförlust innan du mätbart kan säga att de är instabila. När de väl är instabila kan de vara väldigt snabba att försämras.”
Utomkvedshavandeskap är ”som en bomb som håller på att gå av i magen”, sa Chen och tillade att en patient kan se bra ut, bara för att vara i en dödlig situation ögonblick senare.
Behandlingsförseningar kan också vara allvarliga för patienter med havandeskapsförgiftning, en farlig ökning av blodtrycket under graviditeten som kan vara dödlig, särskilt för svarta patienter, med latinamerikanska och inhemska patienter som också står inför högre risk än vita människor. Tillståndet kan skapa en kaskadserie av symtom som endast kan förebyggas genom att avsluta graviditeten. ”Det kan vara långsamt eller snabbt, milt eller allvarligt,” sa Chen. ”Det har ett stort antal manifestationer och kan påverka varje organ i kroppen.”
Om etiska kommittéer bromsar läkarnas beslut om lämplig vård, kommer patienterna oundvikligen att hamna i mycket riskfyllda situationer, sade Chen. ”Folk är rädda. Det är verkligen en mycket svår och potentiellt farlig situation”, tillade hon.
Vissa patienter har vad som kallas en graviditet av okänd plats, när en graviditet inte kan ses i livmodern på ultraljud och läkare är osäkra på om en patient har fått missfall eller har en utomkvedshavandeskap. I dessa fall utför läkare vanligtvis en dilatation och curettage, en D&C för kort, vilket är samma procedur som används för många aborter. ”En sådan diagnostisk behandling kanske inte är ett genomförbart alternativ” i stater som har förbjudit abort, säger Roohi Najeemuddin, ob-gyn och fertilitetsläkare i Chicago. ”Du måste vänta och titta och tyvärr utsätta patientens liv i fara. … Det är hemskt att sitta fast i mitten.”
Definitionen av graviditet är också osäker i vissa stater och, där det är oklarheter, beräknas graviditetens början ofta som den första dagen i en kvinnas menstruationscykel – vilket före befruktningen med flera veckor. Detta har bidragit till förvirring om huruvida Plan B, det akuta preventivmedlet, kan anses vara ett brott mot nyligen antagna lagar. Saint Luke’s Health System i Kansas City, Mo., stoppade kortvarigt tillhandahållandet av all akut preventivmedelinklusive för offer för sexuella övergrepp, som svar på statens abortförbud, innan kursen vänds efter pushback.
Hälsovårdskonsekvenserna går utöver graviditeten. Metotrexat, ett läkemedel som kan användas för abort, är också en behandling för patienter med artrit, och är standard off-label medicinering för autoimmuna tillstånd som lupus. I torsdags fick lupuspatienten Becky Schwarz ett meddelande från sin läkarmottagning där han sa mEtotrexatpåfyllning pausades för alla patienter, oavsett ålder eller kön, som svar på upphävandet av Roe v. Wade. Hennes läkare höll inte medicinskt med detta beslut, sa Schwarz, men arbetade för ett stort sjukvårdssystem i Virginia och kunde inte gå emot en företagspolicy som uppenbarligen motiverades av rädsla för att läkemedlet skulle kunna orsaka abort, även om proceduren förblir laglig i Virginia under andra trimestern.
Schwarz, som är 28, sa att medicinen var dramatiskt effektiv för att behandla hennes ledsmärtor och utan den kommer hon oundvikligen att få en blossning av sin sjukdom. ”Innan jag började ta det kunde jag inte göra mycket alls, jag var ganska orörlig,” sa hon. ”Inom en månad mådde jag bra. Inte perfekt, men jag kunde ta en dusch utan hjälp.”
Metotrexat kan orsaka leverskador om det tas på lång sikt, och så hon och hennes läkare hade diskuterat att långsamt avvänja henne från drogen för att prova en annan medicin. Ett sådant plötsligt stopp kommer dock att få hennes immunförsvar i överdrift och skapa inkapaciterande symtom. Och så Schwarz har varit i överlevnadsläge, sa hon och fick sina rörelsehjälpmedel på plats innan hennes kropp går ner i en annan period av plågsam smärta.
”Det finns mycket ilska kvar. Jag är inte i ett förhållande eller vill bli gravid inom kort. Tanken på att det här stoppades för att det kunde få mig att göra abort känns riktigt grym, som om jag är en andra klassens medborgare jämfört med ett framtida barn”, sa hon. ”Jag vill inte känna mig så olycklig på grund av tanken på att jag kanske en dag skulle kunna få ett barn och inte bli betrodd av regeringen att ta ansvar för min egen kropp och mina beslut.”
Harry Nelson, grundare och managing partner för Nelson Hardiman Health Care and Life Sciences advokatbyrå i Los Angeles, som ger råd till läkare över hela landet, sa att han har haft flera samtal från leverantörer i Texas som nu är rädda för att ha något att göra med metotrexat. Även om det inte är avsett att användas för en abort, är läkare rädda att om läkemedlet oavsiktligt orsakar en förlust av graviditeten för en patient som tar det som en reumatologisk behandling, kan de få återverkningar. De American College of Rheumatology meddelat det skapade en arbetsgrupp bestående av medicinska experter och policyexperter för att säkerställa att patienter kan fortsätta att få tillgång till de behandlingar de behöver.
”Det skapar ett klimat av rädsla för läkare som inte är abortfokuserade utan behöver använda den medicinen,” sa Nelson. Han har tipsat läkare om att det är säkert för läkare att ordinera metotrexat för artrit, men sa att det inte finns något definitivt svar på detta eller många andra problem.
”Många av de frågor vi tar upp är frågor som tillsynsmyndigheterna inte har vägt in ännu. Ju mer vi kan lägga ut genomtänkt information, desto mer kan vi påverka hur regleringen kommer att gå vidare, säger Nelson. För närvarande är det upp till jurister att försöka ta reda på innebörden av ny lagstiftning. ”Vi har advokater överallt som försöker tolka dessa lagar, [with] inget stöd från staten”, instämde Larson-Bunnell.
I stater utan nya abortlagar är läkare osäkra på om de skulle kunna åtalas för att ha behandlat patienter från stater med mer restriktiv lagstiftning. Tidigare har läkare aldrig haft en skyldighet att kontrollera var patienterna bor. Men i torsdags, Planned Parenthood of Montana meddelat det skulle inte längre ge medicinaborter till patienter från stater som har förbjudit proceduren, eftersom den ”snabbt föränderliga” juridiska tillgången gjorde detta för riskabelt. Gruppen sa att de fortfarande skulle ge kirurgiska aborter till patienter som reser från stater med restriktiva lagar.
Att navigera i det nya rättssystemet är en börda även för läkare som lyckas skydda både sig själva och sina patienter. Att få tillåtelse att operera bara en kvinna med utomkvedshavandeskap var ”en mycket mentalt dränerande övning”, säger Rhee, läkaren i St. Louis. ”Jag kom på mig själv med att tänka: ’Herregud, om jag behöver tänka så här för varje graviditet av okänd plats eller utomkvedskropp, kommer detta att ta ut sin rätt.'”
Konsekvenserna av att sätta ännu mer press på läkare kommer i slutändan att resultera i sämre vård, sa Chen. ”Vi står redan inför läkarbrist, utbrändhetskris, högsta självmordsfrekvens vi sett på evigheter och människor som lämnar medicin i massor på grund av det trasiga hälsovårdssystemet och pandemin. Att nu säga att om du gör det rätta kan du hamna i fängelse, det kommer att göra vården värre för alla.”