Virtuella monopol finns i nästan alla hälso- och sjukvårdssektorer: från sjukhus och hälsosystem till medicinska grupper och enskilda specialiteter med stöd av private equity. Med så mycket konsolidering av makt och inflytande har amerikansk sjukvård blivit en konglomerat av monopol; ämnet för denna fortsatta serie.
När det gäller att hävda marknadskontroll skiljer sig läkemedelsföretag från sjukvårdens övriga monopol.
Medan sjukhus och hälsosystem i första hand förlitar sig på fusioner och förvärv, använder läkemedelsföretag en rad kraftfulla taktiker: från lagstiftningsskydd och juridiska kryphål till stenmurande blivande konkurrenter och mer.
Men det finns en sak som förenar alla sjukvårdsmonopol: När deras befogenheter utökas blir de självbelåtna. Och när det händer dör innovation och amerikaner betalar priset, både med sin plånbok och sin hälsa.
Orimlig jämfört med orättvis prissättning
Det stigande priset på receptbelagda läkemedel har väckte upprördhet i mer än ett decennium. Det beror till stor del på att mediciner inte är som andra dyra produkter.
Ta en $250,00 sportbil eller en $20,000 handväska. Båda är orimligt prissatta. Det betyder att dessa detaljhandelspriser vida överstiger produktionskostnaden. Samtidigt, om människor är villiga att betala – trots ett nästan oändligt utbud av billigare alternativ – så är dessa priser marknadsdrivna och därför rättvisa.
Däremot är monopolistisk prissättning inom sjukvården både överdriven och orättvis, och lämnar miljontals patienter med bara ett val: betala eller lida. Läkemedelsföretagen vet att det egentligen inte är ett val, och de drar full nytta av det.
Förra året betalade amerikaner 460 miljarder dollar för receptbelagda läkemedel, vilket motsvarar 16,7 % av alla sjukvårdsutgifter.
Men anta inte att den stora (och ständigt stigande) prislappen för amerikanska läkemedel återspeglar massiva förbättringar av läkemedelseffektivitet.
När Institute for Clinical and Economic Review (ICER) studerade prishöjningar för några av de dyraste läkemedlen fann man 70 % av dessa ökningar (som står för 805 miljoner dollar) stöddes inte av kliniska bevis.
För att förklara varför läkemedelspriserna stiger snabbt medan läkemedelsinnovationen släpar efter, är det bra att titta på hur biofarmaceutisk forskning och utveckling (FoU) har förändrats.
Den gyllene eran av läkemedels-FoU
På 1900-talet gjorde läkemedelstillverkare massiva FoU-investeringar i en kollektiv strävan att upptäcka nästa generations livräddande mediciner.
Bland dessa innovationer var p-piller, som fick FDA-godkännande 1960 och har minskat mödradödligheten världen över med nästan en tredjedel. På liknande sätt har statiner, som patenterades 1985, minskat risken för hjärtinfarkt och död i hjärtsjukdom med en fjärdedel. HIV/AIDS-behandlingen zidovudin (mer känd som AZT), som introducerades 1989, har räddat miljoner levnadsår.
Dessa och andra 1900-talsframsteg åstadkoms genom en ansträngande, dyr och riskabel FoU-process – ett tillvägagångssätt som förblev industristandard i årtionden. Då förstod läkemedelsföretagens VD:ar att FoU-kostnaderna var höga och risken för misslyckanden ännu högre.
Men de visste också att framgång skulle rädda miljontals liv – och också visa sig vara lönsamt.
Läkemedelsinnovationens undergång
Gårdagens modell för läkemedelsutveckling är en sällsynthet nuförtiden.
Under 2000-talet har de flesta läkemedelsföretag ersatt moonshots med chipshots: strategier som syftar till att minimera risken. Istället för att jaga det svårfångade spelförändrande läkemedlet, fokuserar dagens biopharmajättar på att tjäna pengar på enkla vinster.
Faktum är att en färsk rapport fann att 9 av 10 stora läkemedelsföretag spenderar mindre på FoU än på marknadsföring och försäljning.
Till och med Covid-19-vacciner – den mest berömda innovationen på 2000-talet – kom ut på marknaden med minimal risk för läkemedelstillverkare. Den federala regeringen stod för det mesta av utvecklingskostnaderna genom årtionden av NIH-finansierad forskning och den avlastade deltagande företag genom att stå för 18 miljarder dollar som en del av ”Operation Warp Speed.”
Narkotikainnovationer under 1900-talet bidrog starkt till livslängdsvinster och lade till nästan 30 år till den genomsnittliga amerikanens liv mellan 1900 och 2000. Under detta århundrade har läkemedelsföretagen dock blivit bekväma. Och när självgodheten började urholkas droginnovationen. Föga överraskande har den förväntade livslängden i USA varit relativt oförändrad under de senaste två decennierna.
Men även när effekterna av nya läkemedel avstannade, accelererade utgifterna. År 2022, medianpriset för en ny FDA-godkänd medicin översteg $220 000 med det genomsnittliga listpriset för mer än 1 200 receptbelagda läkemedel som stiger med nästan 32 % från juli 2021 till juli 2022.
Läkemedelsindustrin förstår att det finns två nycklar för att säkerställa vinst: minimera risken samtidigt som priserna skjuts upp. För att åstadkomma det har de bemästrat en rad användbara taktiker. Här är fyra:
1. Köp nya rättigheter till gamla droger
Många sedan länge etablerade mediciner säljs nu som generika. De flesta av dessa tillverkas av ett enda, litet företag för blygsamma vinster.
Men många medelstora till stora läkemedelstillverkare har börjat köpa rättigheterna till dessa generika, och använder sina marknadskrafter för att höja priset och behålla den extra inkomsten som vinst.
Det är precis vad Nostrum Laboratories gjorde med nitrofurantoin, som först skapades 1953 för att behandla blåsinfektioner. Nirmal Mulye, VD för Nostrum Laboratories, köpte rättigheterna och höjde läkemedlets pris med 400 % utan några ytterligare FoU-investeringar.
På frågan om prishöjningen sa Mulye till Ekonomiska tider: ”Jag tror att det är ett moraliskt krav att tjäna pengar när du kan … för att sälja produkten till det högsta priset.”
Det självtjänande tänkesättet har blivit standard inom läkemedelsindustrin idag.
2. Köp en garanterad framtida vinnare
Istället för att söka ett generiskt läkemedel köper stora läkemedelstillverkare ofta rättigheter till nya läkemedel från små startups.
Dessa droger är nästan redo för klinisk användning. Allt som saknas är finansiering för att slutföra FDA-mandat kliniska prövningar – en dyr process som de flesta nystartade företag inte har råd med. Läkemedelsjättar går gärna in eftersom de vet att marknadsframgången är nästan garanterad, och de kan prissätta medicinen orimligt högt när FDA godkänner det.
Sofosbuvir, ett läkemedel som används för att behandla hepatit C, är ett tydligt exempel. Dess ägare, Gilead Sciences, ska ha betalat 11 miljarder dollar för att förvärva rättigheterna från ett litet företag vid namn Pharmasset. Men istället för att prissätta en behandlingskur till $33 000, som Pharmasset hade planerat, debiterade Gilead $100 000 per patient.
Monopolistisk prissättning gjorde det möjligt för företaget att få tillbaka sin investering på mindre än 18 månader med 200 miljarder dollar i prognostiserade intäkter över läkemedlets livslängd – nästan 2 000 % avkastning på investeringen.
3. Utnyttja lagar om patent och läkemedelsgodkännande
Amerikanska patent är utformade för att belöna entreprenörer och industrier som är villiga att investera enorma summor tid och pengar för att skapa något nytt och värdefullt. Samma lagar har förvrängts under de senaste decennierna av läkemedelsindustrin, som använder dem för att tillverka marknadsföringsmöjligheter för mediciner som tillför minimalt kliniskt värde.
Tänk på kostnads-nyttan med kemoterapimedel. Under 2000-talet har FDA godkänt mer än 90 nya onkologiska läkemedel. Förra året hade 6 av 8 nylanserade cancerläkemedel priser över 200 000 USD per år. Jämför den kostnaden med den genomsnittliga ökningen i förväntad livslängd för patienter med cancer: bara 73 dagar. Mycket av den tiden spenderas i smärta, att hantera försvagande biverkningar samtidigt som man är isolerad från nära och kära.
Många av dagens dyra läkemedel är snabbspårade genom FDA:s accelererade godkännandeprogram, som inte kräver mätbara kliniska förbättringar av resultat – bara möjligheten att de kan tillföra värde. Halva tiden visar sig de läkemedel som godkänts genom denna process vara värdelösa för patienten (men mycket lönsamma för företagen som säljer dem).
Och oavsett hur företag får godkännande eller hur ineffektivt läkemedlet är, när patenten ska löpa ut, utökar tillverkarna monopolistisk kontroll och höga priser genom rättsliga processer, mindre molekylära modifieringar och olika ”betala för förseningar”-system med potentiella konkurrenter.
Alla dessa vägar är lagliga. Alla av dem skyddar monopolistisk prissättning.
4. Lobbya för att bevara gynnsamma amerikanska lagar
Läkemedel som säljs i Europa – även sådana som uppfunnits och tillverkats i USA – kostar en tredjedel till hälften av vad amerikaner betalar för samma mediciner.
Det beror på att en ”icke-inblandning”-lag från 2003 kallade Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act (MMA) förbjuder den federala regeringen att förhandla om läkemedelspriser. Kongressens ledare under den tiden påverkades avsevärt av
kampanjbidrag och lobbyinsatser. Hälso-sektorns utgifter för lobbyverksamhet steg 70 % från 2000 till 2020står för mer än 5 miljarder dollardrivs främst av läkemedelstillverkare.
I de flesta europeiska länder förhandlas priserna av regeringen baserat på ett läkemedels effektivitet. En nyligen genomförd studie från National Academy of Medicine drog slutsatsen att ett liknande ”värdebaserad läkemedelsprissättning”-program i USA skulle minska utgifterna med 11 % till 37 %.
Att lösa ett unikt amerikanskt problem
Förra augusti tog kongressen ett litet steg mot att begränsa monopolistisk drogprissättning med Inflationsreduktionslagen. Från och med 2026 kommer Medicare-programmet att kunna förhandla fram priser för cirka 20 vanliga mediciner.
Den nya policyn kommer dock inte att göra mycket väsen av sig i priset på läkemedel. Läkemedelsföretag, medvetna om att begränsningar kommer, har redan höjt priserna för mer än 350 mycket lönsamma receptbelagda läkemedel. De hävdar att höga priser på läkemedel är nödvändiga för att finansiera forskning och utveckling för nästa generation av banbrytande läkemedel.
Ändå visar oberoende analys att antagandet av den europeiska modellen endast skulle eliminera 1 % av all framtida läkemedelsutveckling i USA. Dessutom skulle en koppling av priserna till medicinska resultat uppmuntra amerikanska företag att fokusera på att forska och utveckla läkemedel med det största kliniska värdet, vilket potentiellt skulle förbättra USA:s liv -förväntan igen.
Monopol skadar patienter, oavsett om det är inom sjukhus- eller läkemedelsindustrin. Nästa artikel i serien kommer att undersöka vad som hände när läkare gick med i festen.