TFood and Drug Administration står inför ett viktigt beslut under de kommande dagarna – om de ska instruera företag som tillverkar Covid-19-vacciner att uppdatera virusstammen eller -stammarna av SARS-CoV-2 som dessa produkter riktar sig till.
Det verkar nästan givet att FDA kommer att berätta för tillverkarna att det är dags att ändra sammansättningen av Covid-vacciner, med sikte på en utrullning av uppdaterade vacciner som ska administreras under hösten. Men hur och till vad är frågor som fortfarande behöver besvaras.
Byrån söker råd från sin oberoende panel av vaccinexperter, Vaccines and Related Biological Products Advisory Committee, eller VRBPAC, för att hjälpa den att bestämma hur, enligt den seniora FDA-tjänstemannen Peter Marks, förutsäga framtiden. VRBPAC träffas på tisdag för att diskutera frågan.
annons
”Detta är faktiskt ett av de mer utmanande vetenskapliga och vetenskapligt nyanserade besluten som FDA måste fatta eftersom vi på sätt och vis försöker förutsäga framtiden baserat på sannolikhet och odds och de bästa vetenskapliga data som vi har, med all vetskap om att Det här viruset har överraskat oss tidigare”, sa Marks, chef för FDA:s Center for Biologics Evaluation and Research, till STAT i en intervju i slutet av förra veckan.
Hittills är Covid-vacciner inriktade på den ursprungliga stammen av SARS-2 som först började göra människor sjuka i Wuhan, Kina, i slutet av 2019. Eftersom nya versioner av viruset har dykt upp med mutationer som hjälper det att undvika immunsvar som vi har utvecklat genom vaccination, infektion, eller en kombination av de två, tillverkare har gjort och testat uppdaterade versioner av vaccinet.
annons
Före uppkomsten av Omicron-varianten i slutet av november verkade det inte som att en uppdatering av vaccinstammen skulle leda till en tillräckligt stor fördel, skyddsmässigt, för att motivera det inblandade arbetet. Men kalkylen verkar ha förändrats med Omicron – som har utvecklats till en serie undervarianter över tiden. Omicron är så annorlunda än de stammar som kom före det att det, vanligare, kan undvika immunsvaret som vaccinerna genererar. Sedan uppkomsten av varianten har det skett en ökning av genombrottsinfektioner, även bland personer som fått boosterskott.
Faktum är att en kommitté som ger råd till Världshälsoorganisationen, den tekniska rådgivande gruppen om covid-19-vaccinkomposition, nyligen rekommenderat att vacciner uppdateras för att inkludera ett Omicron-baserat viralt mål, som ett sätt att bredda det skydd som vaccinerna inducerar.
”Jag tror att de flesta tror att att fortsätta vaccinera med samma produkt inte är det optimala sättet att få en bred respons”, sa Kate O’Brien, WHO:s tekniska ledare för vacciner, i en intervju.
Marks sa att det nu verkar klart att inriktning på Omicron kommer att förbättra prestandan för vaccinerna. Men frågan kvarstår: Ska vaccinerna uppdateras till att inkludera två stammar – det ursprungliga viruset och en version av Omicron, ett bivalent vaccin – eller bara Omicron själv?
”Vi måste ha en dialog på det här mötet om vad du kan köpa genom att flytta till en ny vaccinsammansättning och vad du kan förlora och om det finns någon balans”, sa han. ”Med andra ord, går du helt över till en ny vaccinsammansättning, helt Omicron? Går du eventuellt över till 50-50 — vårt nuvarande vaccin 50 %, plus Omicron 50 %? Och så det kommer att vara diskussionen som kommer att uppstå för att försöka komma till den bästa platsen vi kan för att skydda befolkningen när vi går framåt.”
FDA:s beslut kommer att påverka de produkter som vaccintillverkare kan ta till den amerikanska marknaden. Men vikten av denna marknad innebär att dess beslut kan påverka vad som kommer att vara tillgängligt för människor långt utanför landets gränser också.
WHO:s kommitté har föreslagit att inkludering av en version av Omicron-varianten i Covid-vaccin kommer att bredda immunsystemets förmåga att känna igen och bekämpa SARS-2-virus, eftersom Omicron, av alla varianter som har dykt upp hittills, är den mest annorlunda än original- eller indexviruset.
Kommittén föreslog att vacciner antingen skulle omformuleras till att inkludera två versioner av SARS-2-viruset – ett bivalent vaccin som riktar sig mot indexviruset och en Omicron-version, BA.1 – eller att ett booster-vaccin skapas som enbart riktar sig till Omicron.
Det stödde inte tanken att en injektion med endast Omicron skulle kunna användas som en första vaccination, ett primärt serievaccin som skulle ges till alla som ännu inte har vaccinerats, eller, i fortsättningen, spädbarn 6 månader eller äldre som är vaccineras mot SARS-2 för första gången.
”Det breddar inte svaret,” sade O’Brien om ett monovalent vaccin som endast riktar sig mot Omicron-varianten. ”Så om du kommer med en monovalent produkt, så skulle den produkten förmodligen bara användas som en boosterdos.”
WHO har arbetat i månader med tillsynsmyndigheter från hela världen för att försöka utveckla ett enhetligt tillvägagångssätt för att uppdatera Covid-19-vacciner, liknande men inte identiskt med det system som används för att ändra sammansättningen av influensavacciner.
Kommer USA att följa WHO:s råd här? Märken tycktes indikera att det kan finnas ett intresse av att använda ett monovalent Omicron-vaccin som en primär serie. Data som släpptes av Pfizer och BioNTech under helgen antydde att antikroppsnivåerna som inducerades av ett Omicron-vaccin var högre än vad som sågs med en version som inkluderade indexviruset och Omicron.
FDA i allmänhet försöker följa WHO:s råd om sammansättning av influensavaccin, sa Marks, ”men jag tror att det kommer att bli en diskussion här.”
På samma sätt ber FDA sin rådgivande kommitté att diskutera om man använder BA.1-versionen av Omicron – vilket har bytts ut av andra undervarianter av Omicron i USA — är lämpligt, eller om det är mer meningsfullt att använda BA.4 eller BA.5. Dessa två subvarianter utgör en växande andel av infektioner i detta land och på andra håll.
Det finns för- och nackdelar med de olika alternativen. Till exempel, att använda olika formuleringar för ett primärt serievaccin och boosterskott skapar leveransutmaningar – läkarmottagningar och apotek skulle behöva ha lager av båda till hands. Att rikta in sig på Omicron enbart skulle skydda människor mot virusstammen som faktiskt cirkulerar, sa Marks.
Men WHO:s ståndpunkt är att målet med att uppdatera vaccinerna inte är att försöka hänga med i det utvecklande viruset – ett tillvägagångssätt som används med influensavaccin – utan snarare att utsätta immunsystemet för en annan helt annan version av SARS-2 att lära den att bättre känna igen och svara på både nuvarande och förhoppningsvis framtida virusstammar. Se det som att göra en efterlyst affisch med hjälp av flera foton av en flykting, tagna från olika vinklar.
”Vi försöker inte säga: Lägg Omicron i det eftersom vi tror att Omicron är vad som kommer att finnas kvar under resten av tiden,” sa O’Brien. ”Vad sammansättningskommittén säger är: Vi tror att det som kommer att skydda människor bäst mot vad som än kommer i framtiden är ett brett immunsvar. Och för vaccinerna är den variant som skiljer sig mest på det evolutionära trädet från förfädersstammen, indexvarianten, Omicron. Det är därför de rekommenderar Omicron.”
O’Brien noterade att om en annan variant av oro ersätter Omicron, kanske vaccinerna inte behöver uppdateras, om testning visar att deras skydd håller emot den nya stammen. På detta sätt, sa hon, är systemet som utformas för att uppdatera Covid-vacciner inte det som används för att modifiera sammansättningen av influensaskott – som måste inkludera virala mål som är så nära cirkulerande stammar som möjligt för att vara effektiva.
”Poängen är inte att kopiera och klistra in det som har gjorts med influensa, utan det är mer att få inspiration, i grund och botten, från influensaprocessen,” instämde O’Briens WHO-kollega, Sylvie Briand. Briand är chef för den globala hälsomyndighetens epidemi- och pandemiförebyggande och beredskapsavdelning.
Ett område där den föreslagna uppdateringen av vacciner sannolikt kommer att följa influensamodellen – och där FDA sannolikt kommer att följa WHO:s råd – relaterar till hur uppdaterade vacciner kommer att godkännas för användning. När de virala målen i influensavaccin uppdateras anses vaccinerna inte vara nya produkter och de behöver inte genomgå omfattande effekttestning. Istället följer stamförändringar en accelererad regulatorisk väg.
Uppdaterade vacciner kommer att godkännas för användning baserat på små säkerhetsprövningar och vad som kallas immunförbränning – att jämföra antikroppsnivåerna som induceras av de uppdaterade vaccinerna med de som genererats av tidigare versioner. Om de är lika, kommer antagandet att vara att antikroppsnivåer som skyddade mot tidigare versioner av viruset kommer att vara skyddande igen.
Marks sa att FDA får hjälp i denna uppgift av det faktum att när varje variant av oro har dykt upp har Pfizer och Moderna utvecklat och testat prototyper mot de nya stammarna, vilket genererar immunogenicitet och säkerhetsdata som myndigheten har studerat.
”Så vi har en känsla av att titta på alla dessa data som vi känner till med dessa mRNA-vacciner att du verkar kunna ändra sekvensen och få ett bra immunsvar och ha ett säkert vaccin,” sa han. ”Så jag tror att den delen av diskussionen som kommer att ske på VRBPAC [meeting] är, ”Titta, med tanke på att vi nu har sett att detta kan göras … kan vi göra något som är mycket analogt med vad vi gör med influensa?”
Även om budbärar-RNA-vaccinerna – de som tillverkas av Pfizer och Moderna – är de enklaste att uppdatera, sa Marks att oavsett beslut om uppdatering av vaccinerna kommer att gälla alla vacciner som säljs på den amerikanska marknaden.
”Jag tror att det förmodligen kommer att implementeras enklast av mRNA-vaccinerna, eller snabbast implementeras, men jag skulle anta att våra rekommendationer kommer att gå över de olika vaccinplattformarna,” sa han. ”Men återigen, det kan också diskuteras på VRBPAC-mötet.”