I mitten av 1990-talet forskar en bok om kvaliteten på sjukvården, upptäckte jag hur yrket i åratal hade ignorerat bevis om den skrämmande dödssiffran från medicinska misstag som kan förhindras. Även om jag aldrig själv hade upplevt ett misstag, blev jag aktivist.
Nyligen blev dock en släkting ett offer, och den frustrerande ihållande misstaget blev personligen smärtsamt.
Tack vare att min släkting var mycket medveten om behovet av att vara uppmärksam (och lite tur) orsakades ingen skada av vad som kunde ha varit ett allvarligt medicineringsmisstag. Det var de goda nyheterna. Den dåliga nyheten är att även Famous Name Hospitals, som det där min släkting behandlades, sällan gör allt för att förebygga effekterna av oundviklig mänsklig felbarhet.
17 september är Världspatientsäkerhetsdagen, och årets tema är ”Medicinering utan skada.” Det gör detta till ett lägligt tillfälle att närmare undersöka vad yrket eufemistiskt kallar ett ”medicinska missöden”.
Min släktings vård började som man kan förvänta sig av ett välkänt akademiskt vårdcenter. Från det att hon lades in fanns det förstklassig behandling för en komplex uppsättning tillstånd. Sedan, en dag, kom en sjuksköterska in i rummet för att infundera en lösning av magnesium, en viktig elektrolyt. Och här är där patientens vakenhet lönade sig.
Två timmar in i en förväntad tre timmar lång infusion, med en IV i ena armen, använde min släkting sin andra arm och en iPad för att komma åt sjukhusets patientportal, som tack vare ett kongressmandat, avslöjar patienttestresultat. I portalen såg min släkting att hennes magnesiumnivåer faktiskt var normala. Av en slump kom en läkare förbi på en vanlig runda, och min släkting visade henne resultatet. Läkaren kollade den elektroniska journalen (EPJ), pratade med sjuksköterskan och avbröt sedan snabbt infusionen. Läkaren och sjuksköterskan försäkrade min släkting att ingen skada hade skett.
Onämnt av klinikerna var det undvikade hotet om magnesiumtoxicitet, vilket National Library of Medicine säger kan orsaka ”dödliga komplikationer som hypotoni, andningsförlamning och hjärtstillestånd.”
Mer än 200 000 amerikaner mister livet på grund av medicinska misstag som kan förebyggas varje år, enligt en uppskatta av Department of Health and Human Services (HHS). Medicineringsfel är den vanligaste ”biverkningen” som inträffar så ofta som en av 13 sjukhusinläggningar, enligt HHS Office of the Inspector General (OIG). Min släkting hade tur att hennes infusion inte var en giftigare drog.
Övergripande patientskador är häpnadsväckande vanligt. En OIG-rapport i maj fann att lite över en fjärdedel av sjukhusvårdade Medicare-patienter upplever någon form av skada, vare sig den är permanent eller tillfällig. Tyvärr finns det inget nationellt rapporteringssystem, även om det finns en växande ansträngning för att få kongressen att upprätta ett Nationella patientsäkerhetsnämnden. Det aktuella myllret med att rapportera lämnar alltför ofta alla utom de värsta misstagen osynliga. Till en början var det vad som hände här.
Efter att min släkting kontaktat mig försökte jag via ett respektfullt e-postmeddelande få Famous Name Hospitals patientsäkerhetschef att starta vad som kallas en grundorsaksanalys. Hon svarade att min släkting kanske har missuppfattat ”normal nivå” och borde prata med sin läkare. (Svaret ignorerade att läkaren omedelbart hade stoppat infusionen.) Tyvärr, förnekande, även utan något hot om rättegång, förblir ett alltför vanligt svar. En seriös utredning inleddes först när jag använde mina professionella kontakter för att få uppmärksamhet längre upp i kommandokedjan och min släkting lämnade in ett formellt klagomål.
Famous Name Hospital är stolt över en ”säkerhetskultur”. Veteransjuksköterskan på min släktings våning hade dock inte lämnat in en incidentrapport om denna ”nästan miss.” Osynlighet betyder ingen möjlighet att lära sig. När en utredning genomfördes fann man att infusionsordningen i Epic EHR, plattformen som används av många av landets ledande sjukhus, angavs när min släkting lades in två veckor innan. När hon flyttades till en annan våning krävde Epic att läkaren skulle avmarkera rutan för varje beställt test; någon hade missat en låda.
Det var också en semesterhelg i juli, då en ny grupp sjukvårdare tar över. Dessutom var min släktings veteransjuksköterska distraherad och hanterade frågor från andra sjuksköterskor medan hon försökte dubbelkolla EPJ. Som ett resultat såg hon inte den normala magnesiumnivån.
Så noggranna som utredarna var i vissa avseenden, stack en försummelse ut. Världshälsoorganisationen (WHO), sponsor för World Safety Day, listar sex principer i sin globala handlingsplan för patientsäkerhet. Den allra första är ”engagera patienter och familjer som partners i säker vård.” På Famous Name Hospital intervjuade läkare andra läkare men inte min släkting, även efter att jag uppmanat dem att göra det.
I brist på patientinput konstaterade rapporten att medicineringsfelet upptäckts av två läkare. Och även om en 100-cc påse med vätska låg i min släktings arm i två timmar, rapporterade utredarna att bara en fjärdedel av vätskan hade infunderats; min släktings uppskattning var hälften till två tredjedelar.
Sammanfattningsvis var sjukhusets version av händelserna att de hittade felet och gjorde det så tidigt att ingen skada kunde ha skett. De bad dock om ursäkt och försäkrade min släkting att de genomförde förändringar för att förhindra en upprepning – det var därför vi insisterade på en utredning.
Tillsammans med osynlighet är leverantörens tröghet en annan förbättringsfiende. Det är vanligtvis inte illvilligt, bara den tunga vikten av ”vi är upptagna” och ”så här gör vi saker här.” Famous Name Hospital sa att deras procedur var att låta patientrelationer intervjua patienter, en rationell policy för klagomål om mat eller buller, men ett helt otillräckligt svar på en situation som kräver klinisk expertis.
Tidigare i år skrev en grupp seniora statliga läkare in en rak kommentar i New England Journal of Medicine att ”sjukvårdssäkerheten har minskat” under Covid-pandemin, vilket illustrerar bristen på ”en tillräckligt motståndskraftig säkerhetskultur och infrastruktur.” Att låta patienter rapportera medicinska fel som ”partners i säker vård”, med WHO:s ord, kan bidra till att återställa den motståndskraften. Denna idé var faktiskt övervägt av Obama-administrationen 2012, men sköts snabbt ner av leverantörer.
Vi kan göra bättre. Återigen, till deras kredit, insåg Famous Name Hospital att medicineringsfelet representerade ett systemfel, inte ett ”dåligt” problem med läkare eller sjuksköterska. Men eftersom boken som jag skrev hade titeln Krävande medicinsk excellens: läkare och ansvarighet i informationsåldernJag var intresserad av att se vilken roll informationsteknologi kan spela.
En artikel från 2020 i Joint Commission Journal avslutade att 68 procent av varningarna om medicinproblem utfärdade av ett maskininlärningssystem från ett företag som heter MedAware upptäckte problem som inte upptäckts av konventionella verktyg. Så jag kontaktade MedAwares VD, Dr Gidi Stein, om min systers situation. Han svarade att om EHR visade att blodnivån av en elektrolyt var inom normalområdet före eller under infusionen, skulle det kliniska teamet ha fått en varning.
Vilket för oss till den tredje faktorn som mildrar en miljö med ”noll skada”: ”inkomst.” Jag vet inte kostnaden för MedAware eller liknande produkter, men jag är säker på att det är mindre än kostnaden för intäktsgenererande medicinsk utrustning som sjukhus rutinmässigt är ivriga att köpa. Tyvärr, även på institutioner som är benägna att skryta med högkvalitativ vård, uppmanas läkare och sjuksköterskor som förespråkar system och personal för att göra vården säkrare ständigt att göra ”affärscase för patientsäkerhet.”
Som jag har skrivit om med början 2010 och upprepade gånger sedan är den fula sanningen att medicinska misstag kan vara lönsamma för sjukhus. Till exempel i en Journal of Healthcare Management artikel med titeln ”Lönar patientsäkerhet sig?”, forskare rådde sjukhuschefer att ”riktad” förbättring av patientsäkerhetsprestanda skulle kunna förbättra det ekonomiska resultatet.
Min släkting bad avdelningen för Patientrelationer att se till att ta bort infusionsavgiften från notan.
I sin senaste bok Att göra sjukvården säker: Berättelsen om patientsäkerhetsrörelsen, drog patientsäkerhetspionjären Dr. Lucian Leape svidande slutsatsen att ”de flesta hälso- och sjukvårdsorganisationer inte lyckas uppnå en säkerhetskultur”, inklusive ”mest högt ansedda akademiska medicinska centra.” Trots årtionden av ansträngning, skrev Leape, en pediatrisk kirurg och adjungerad professor vid Harvards TH Chan School of Public Health, ”det finns ingen känsla av engagemang, inget mål om noll skada.”
Vi kan göra bättre. Och vissa sjukhus är tyst. För en doktorsavhandling Walden Universitys Janice Chobanuk undersökte hur man kan minska kostnaderna för medicineringsfel och genomförde semistrukturerade intervjuer med 10 högtillförlitliga sjukhus i USA och granskade dokument relaterade till läkemedelshantering. Ett tillvägagångssätt med hög tillförlitlighet, fann hon, var beroende av ledarskapsstöd, öppen kommunikation med återkopplingsslingor, upprätthållande av en kultur fokuserad på felförebyggande och patientpartnerskap. Den sista faktorn påverkade alla andra.
”Patienternas aktiva engagemang … i felförebyggande och säkerhet på sjukhus kan förhindra fel, förbättra patientnöjdheten, minska rättstvister och minska kostnader förknippade med medicineringsmisstag”, skrev Chobanuk.
Om kliniker på Famous Name Hospital hade intervjuat min släkting hade de kanske kommit till samma slutsats. Oavsett hur skicklig, hängiven eller välmenande vårdgivaren är, kommer fel att uppstå. Det är avgörande att ha en uppmärksam och informerad patient som partner för att hjälpa till att förebygga skada.
Medicinska misstag är en smärtsam upplevelse för patienter och familjer även utan fysisk skada – som jag och min släkting upplevde – och ja, även för de inblandade leverantörerna. För att förebygga skador måste alla som är inblandade i vården ständigt använda all tillgänglig information för att kräva medicinsk excellens.